第9号様式(第11条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　印

児童同居届

次のとおり児童を同居させたので、児童福祉法第30条第1項の規定により届け出ます。
世帯の構成員	氏名	性別	生年月日	続柄	健康状態	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
家業があればその具体的内容	　	
同居している児童	氏名	性別	生年月日	続柄	健康状態	
	　	　	　	　	　	
	同居の目的	
	　	
	同居の理由	
	　	
	在籍学校名	同居を始めた年月日	同居予定期間	
	　	　	　	
親権者又は後見人	住所	氏名	
	　	　	
	性別	生年月日	児童との関係	職業	
	男・女	　	　	　	
児童を同居させた理由	　	
衣食費負担の状況	　	
児童受託の際の仲介人	住所	氏名	
	　	　	
	性別	生年月日	職業	児童との関係	
	男・女	　	　	　	
児童を働かせようとする仕事	事業所の所在地	事業所の名称	
	　	　	
	賃金	労働条件