第7号様式(第9条関係)

年　　月　　日

児童相談所長　　　　殿

施設の所在地
施設の名称
里親又は保護受託者にあつては住所	　	
氏名　　　　　　　　　　　　印

措置児童措置変更等届

次のとおり措置児童の措置の変更等があつたので、児童福祉法施行規則第27条の規定により届け出ます。
措置児童	氏名	生年月日	性別	入所年月日	措置番号	
	　	年　月　日	男・女	年　　月　　日	　	
保護者	住所	氏名	
	　	　	
届出事項	区分	年月日	内容	
	　	年月日	　	
	理由及び処理状況