第5号様式の7(第8条の5関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　
(登録番号　　　　　　　　　　)　　

里親委託児童事故発生届

　次のとおり受託している児童について事故が発生したので、里親が行う養育に関する最低基準第14条第2項の規定により届け出ます。

1　受託児童の氏名

2　事故発生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　事故の種類

4　事故の状況

5　事故への対応