第5号様式の6(第8条の5関係)
年　　月　　日　　
　山梨県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(登録番号　　　　　　　　)　　　
児童状況報告書
(　　　　年　　月から　　　　年　　月分)
　次のとおり受託している児童について、里親の認定等に関する省令第14条第1項の規定により報告します。
ふりがな
児童名	　	性別	　	生年月日	平成　　年　　月　　日	年齢	　	
学校、保育園及び幼稚園の名称	　	学年	　	
措置年月日	　	担当児童福祉司氏名	　	
児童の様子	年月	年月	
	　	　	
健康状態	年月	年月	
	　	　	
等の様子
学校・保育園	年月	年月	
	　	　	
児童の様子
帰省・面会後	年月	年月	
	　	　	
特記事項	年月	年月