第4号様式の11(第5条の4関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　殿

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

指定障害児入所施設指定辞退届出書

　次のとおり指定を辞退したいので、届け出ます。

　	事業所番号	　	
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退する日の3月前までに届け出てください。