第4号様式の10(第5条の4関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　殿

指定障害児通所支援事業廃止・休止・再開届出書

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　次のとおり支援の廃止・休止・再開をしましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	
廃止(休止)・再開する施設	名称	
	所在地	
廃止(休止)・再開した年月日	年　　月　　日	
廃止(休止)した理由	　	
現に指定通所支援を受けていた者に対する措置(廃止(休止)した場合のみ)	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
備考
1　支援の再開に係る届出にあっては、当該施設に係る職員の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
2　再開の場合は、休止した事業を再開したときから10日以内に届け出てください。
3　休止又は廃止の場合は、指定通所支援事業を廃止または休止しようとする日の1月前までに届け出てください。