第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　

　　山梨県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

修学資金貸与申請書

　　次のとおり介護福祉士等修学資金の貸与を受けたいので、山梨県社会福祉士及び介護福祉士修学資金貸与条例第3条第1項の規定により申請します。
貸与希望期間・金額	　　年　　月から　　年　　月まで	
	入学準備金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
就職準備金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
養成施設等	名称	　	
	所在地	　	
	入学年月日	　　　年　　月　　日	学年	学年　	
	卒業予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
連帯保証人	氏名	　	　	
	住所	　	　	
	親権者又は後見人の別	　	　	
	職業