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更新日:2018年3月30日

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介護保険施設等の指定等に関する様式

  1. 第1号様式:指定(許可)申請書(ワード:99KB)
  2. 第1-2号様式:指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  3. 付表1-1訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:52KB)
  4. 付表1-2訪問介護・介護予防訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)
  5. 別添:訪問介護・介護予防訪問介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:42KB)
  6. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:51KB)
  7. 別添:訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:40KB)
  8. 付表3-1訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(ワード:52KB)
  9. 付表3-2訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)
  10. 別添:訪問看護・介護予防訪問看護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:42KB)
  11. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(ワード:46KB)
  12. 別添:訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:36KB)
  13. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(ワード:61KB)
  14. 別添:居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:36KB)
  15. 付表6-1通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:50KB)
  16. 付表6-2通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:32KB)
  17. 別添:通所介護・介護予防通所介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:42KB)
  18. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)(ワード:53KB)
  19. 別添:通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:41KB)
  20. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(ワード:69KB)
  21. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型)(ワード:69KB)
  22. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型)(ワード:84KB)
  23. 別添:短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:44KB)
  24. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:62KB)
  25. 別添:短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:42KB)
  26. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:67KB)
  27. 別添:特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:46KB)
  28. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(ワード:48KB)
  29. 別添:福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:40KB)
  30. 付表12特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(ワード:54KB)
  31. 別添:特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:39KB)
  32. 付表13指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(ワード:51KB)
  33. 別添:指定居宅介護支援事業所指定申請に係る添付書類一覧(ワード:42KB)
  34. 付表14介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(ワード:68KB)
  35. 別添:介護老人福祉施設の指定申請に係る添付書類一覧(ワード:49KB)
  36. 付表15-1介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1)(ワード:59KB)
  37. 付表15-2介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2)(ワード:57KB)
  38. 別添:介護老人保健施設の許可申請に係る添付書類一覧(ワード:50KB)
  39. 付表16-1-1介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)(ワード:69KB)
  40. 付表16-1-2介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)(ワード:51KB)
  41. 付表16-2介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)(ワード:58KB)
  42. 別添:介護療養型医療施設の指定申請に係る添付書類一覧(ワード:43KB)
  43. 参考:指定(許可)申請に係る添付書類一覧(チェック用)(エクセル:31KB)
  44. 参考様式1:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)
  45. 参考様式2:経歴書(ワード:43KB)
  46. 参考様式3:平面図(エクセル:17KB)
  47. 参考様式4:居室面積一覧表(エクセル:22KB)
  48. 参考様式5:設備・備品等一覧表(ワード:26KB)
  49. 参考様式6:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:21KB)
  50. 参考様式7:サービス提供実施単位一覧表(ワード:22KB)
  51. 参考様式8-1受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:20KB)
  52. 参考様式8-2受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:20KB)
  53. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  54. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  55. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  56. 第2号様式:指定を不要とする旨の届出書(ワード:29KB)
  57. 第3号様式:変更届出書(ワード:47KB)
  58. 第3の2号様式:再開届出書(ワード:28KB)
  59. 第4号様式:廃止・休止届出書(ワード:30KB)
  60. 第5号様式:指定辞退届出書(ワード:29KB)
  61. 第6号様式:介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(ワード:32KB)
  62. 第7号様式:介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード:30KB)
  63. 第8号様式:介護老人保健施設広告事項許可申請書(ワード:26KB)
  64. 第9号様式:指定介護療養型医療施設指定変更申請書(ワード:30KB)
  65. 別表第1:指定(許可)申請に係る添付書類一覧(チェック用)(エクセル:25KB)

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1453   ファクス番号:055(223)1469

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